BAB
I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Transplantasi ginjal adalah
pengambilan ginjal dari tubuh seseorang kemudian dicangkokkan ke dalam tubuh
orang lain yang mengalami gangguan fungsi ginjal yang berat dan permanen. Saat
ini, transplantasi ginjal merupakan terapi pilihan pada gagal ginjal kronik
stadium akhir yang mampu memberikan kualitas hidup menjadi normal kembali.
Transplantasi ginjal telah
banyak dilaksanakan di seluruh dunia, sejumlah lebih dari 20.000 orang tiap
tahun. Di Singapura telah dilakukan lebih dari 842 transplantasi ginjal dengan
total donor cadaver 588 dan 282 donor hidup. Di Indonesia sejak tahun 1977
hingga sekarang baru mampu mengerjakan sekitar 300 lebih transplantasi. Hal ini
disebabkan karena Indonesia masih menerapkan sistem donor hidup.4 Di Bali,
selama enambelas tahun terakhir 46 pasien (35 orang laki-laki dan 11 orang
perempuan) penyakit ginjal stadium akhir menjalani transplantasi ginjal,
sebagian besar diantaranya dikerjakan di luar negeri dengan menggunakan donor
cadaver.
Pada dasarnya tujuan utama
transplantasi ginjal adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan harapan hidup
bagi penderita gagal ginjal. Kelangsungan hidup pasien-pasien transplantasi
ginjal ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya adalah skrining penderita,
persiapan pratransplantasi, pendekatan bedah yang diambil pada waktu
transplantasi dan penatalaksanaan penderita paska transplantasi termasuk
penggunaan obat-obat imunosupresif.
1.2
Tujuan
1.
Tujuan
Umum
Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan transplantasi ginjal.
2.
Tujuan
Khusus
a.
Mahasiswa
mampu menjelaskan anatomi dari ginjal
b.
Mahasiswa
mampu menjelaskan definisi dari transplantasi ginjal
c.
Mahasiswa
mampu menjelaskan bagaimana etiologi terjadinya transplantasi ginjal
d.
Mahasiswa
mampu menjelaskan beberapa termologi dalam transplantasi ginjal
e.
Mahasiswa
mampu menjelaskan syarat-syarat dilakukannya transplantasi ginjal
f.
Mahasiswa
mampu menjelaskan bagaimana cara dilakukannya transplantasi ginjal
g.
Mahasiswa
mampu menjelaskan apa saja persiapan sebelum dilakukannya transplantasi ginjal
h.
Mahasiswa
mampu menjelaskan faktor-faktor yang berperan dalam keberhasilan transplantasi
ginjal
i.
Mahasiswa
mampu mejelaskan apa saja komplikasi dari transplantasi ginjal
j.
Mahasiswa
mampu menjelaskan bagaimana persiapan pembedahan pada transplantasi ginjal
k.
Mahasiswa
mampu menjelaskan apa saja obat-obat imunosupresi
l.
Mahasiswa
mampu menjelasakan keuntungan dan kekurangan transplantasi ginjal
m. Mahasiswa mampu menjelaskan asuhan keperawatan
transplantasi ginjal
BAB
II
TINJAUAN
PUSTAKA
2.1
Anatomi Ginjal
a.
Letak
Ginjal
bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di
sekitar vertebra
T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri
untuk memberi tempat untuk hati.
Sebagian
dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke
sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak
perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.
Potongan membujur
ginjal:
Gambar 1. Potongan
membujur ginjal
b.
Struktur detail
Pada
orang dewasa, setiap ginjal memiliki ukuran panjang sekitar 11 cm dan ketebalan
5 cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang
dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang
disebut hilus yang menghubungkan arteri
renal, vena
renal, dan ureter.
c.
Organisasi
Bagian paling luar dari
ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam
lagi disebut medulla. Bagian paling dalam
disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat
pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal
dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar
yang disebut kapsula. Unit fungsional dasar
dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih
dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi
sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara
menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan
tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan
dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus
dan kotranspor.
Hasil
akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. Sebuah nefron terdiri
dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh
saluran-saluran (tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler
darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman.
Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding
kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan.
Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari
glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong
plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah
yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen. Di
antara darah dalam glomerulus dan ruangan berisi cairan dalam kapsula Bowman
terdapat tiga lapisan:
2. lapisan kaya protein
sebagai membran dasar
3. selapis sel epitel
melapisi dinding kapsula Bowman (podosit)
Dengan bantuan tekanan,
cairan dalan darah didorong keluar dari glomerulus, melewati ketiga lapisan
tersebut dan masuk ke dalam ruangan dalam kapsula Bowman dalam bentuk filtrat
glomerular. Filtrat plasma darah tidak mengandung sel
darah ataupun molekul protein yang besar. Protein dalam bentuk molekul kecil
dapat ditemukan dalam filtrat ini. Darah manusia melewati ginjal sebanyak 350
kali setiap hari dengan laju 1,2 liter per menit, menghasilkan 125 cc filtrat
glomerular per menitnya. Laju penyaringan glomerular ini digunakan untuk tes
diagnosa fungsi ginjal. Jaringan ginjal. Warna biru menunjukkan satu tubulus
Tubulus
ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat
glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal.
Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal.
Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di
awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan
arus yang digunakan untuk filtrasi. Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan memungkinkan
terjadinya transpor aktif
untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion mineral. Sebagian
besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus
kolektivus melalui osmosis. Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke
dalam sistem pengumpul yang terdiri dari:
·
tubulus penghubung
·
tubulus kolektivus kortikal
·
tubulus kloektivus medularis
Gambar 2. Jaringan
ginjal
2.2
Definisi
Transplantasi
ginjal melibatkan menanamkan ginjal dari donor hidup atau kadaver menusia resipien
yang mengalami penyakit ginjal tahap akhir (Brunner and Suddarth).
Transplantasi ginjal dapat dilakukan secara
“cadaveric” (dari seseorang yang telah meninggal) atau dari donor yang masih
hidup (biasanya anggota keluarga).
Transplantasi
(cangkok) ginjal adalah proses pencangkokan ginjal ke dalam tubuh seseorang
melalui tindakan pembedahan. Ginjal baru bersama ginjal lama yang fungsinya sudah memburuk akan bekerja
bersama-sama untuk mengeluarkan sampah metabolisme dari dalam tubuh.
Transplantasi (cangkok) ginjal adalah proses pencangkokan ginjal ke dalam
tubuh seseorang melalui tindakan pembedahan. Ginjal baru bersama ginjal lama
yang fungsinya sudah memburuk akan bekerja bersama-sama untuk mengeluarkan
sampah metabolisme dari dalam tubuh.
2.3
Etiologi
Penyakit gagal ginjal terminal (stadium
terakhir)
2.4
Beberapa terminologi dalam transplantasi
a.
Autograft
adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari individu
yang sama.
b.
Isograft
adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari saudara
kembar.
c.
Allograft
adalah transplantasi dimana jaringan yang dicangkokkan berasal dari individu
lain dalam spesies yang sama.
d. Xenograft adalah transplantasi dimana jaringan yang
dicangkokkan berasal dari spesies yang berbeda. Misalnya ginjal
baboon yang ditransplantasikan kepada manusia.
2.5
Syarat-Syarat Transplantasi Ginjal
a.
Recipient:
· Usia
13-60 tahun
·
Tidak
mengidap penyakit berat, keganasan, TBC, hepatitis, Jantung
·
Harus
dapat menerima terapi imunosupresif dalam waktu yang lama dan harus patuh minum
obat
·
Sudah
mendapat HD yang teratur sebelumnya
·
Mau
melakukan pemeriksaan pasca transplantasi ginjal.
b.
Donor:
· Usia
18-50 tahun
·
Mempunyai
motivasi yang tinggi tanpa paksaan
· Kedua
ginjal normal, tidak terinfeksi
·
Tidak
mengidap penyakit berat yang dapat memperburuk fungsi ginjal dan komplikasi
setelah operasi
·
Hasil
laboratorium semuanya dalam batas normal.
Jika donor
hidup tidak tersedia, pasien harus menunggu jaringan yang diambil dari mayat
yang cocok, dan untuk mendapatkan donor yang cocok akan diatur oleh organisasi
dibawah aturan pemerintah yaitu organisasi yang dibiayai secara federal yang
mengkoordinasi pertukaran organ,dan dengan sistim komputer akan mencocokkan
donor mayat dengan calon penerima.
2.6
Cara Transplantasi Ginjal
a. Ginjal yang rusak diangkat. Kelenjar adrenal dibiarkan
ditempatnya arteri dan vena renal diikat.
b.
Ginjal transplan diletakkan di fosa
iliaka.
c.
Arteri renal dari ginjal donor dijahit
ke arteri iliaka dan vena renal dijahit kevena iliaka.
d. Ureter ginjal donor dijahit kekandung kemih atau ke
ureter pasien
2.7
Persiapan Transplantasi Ginjal
a. Persiapan resipient dan keluarga
Perawat mempunyai peran penting sebagai
advokat untuk memastikan bahwa semua upaya dibuat untuk menentukan dan
bertindak atas keinginan pasien berkenan dengan pendonoran dan perawat juga
berperan vital dalam mendukung keluarga secara psikologis, terutama saat mereka
mencoba menerima donor dari mayat, serta sebagai koordinator transplan yaitu
memastikan bahwa keluarga mendapatkan informasi yang diperlukan untuk
memberikan surat persetujuan. Setelah
ada persetujuan dari keluarga, tim akan menjelaskan mengenai operasi dan
perawatannya:
·
Lokasi dan letak ginjal baru
·
Penggunaan bermacam-macam peralatan yang
mungkin diperlukan selama perawatan
·
Pengambilan darah yang sering dilakukan
·
Untuk mencegah infeksi pasien
ditempatkanditempat khusus, dimana anggota keluarga tidak diperbolehkan masuk
·
Kemungkinan
timbul komplikasi seperti infeksi, rejeksi setelah operasi
·
Mobilisasi:
merubah posisi, membatukkan, latih duduk dan berdiri serta cara nafas efektif.
Dengan demikian diharapkan pasien dan keluarga akan
merasa aman dan dapat bekerja sama dan bersikap lebih terbuka untuk membantu
perawatan.
b.
Persiapan
donor dan keluarga
Pada
prinsipnya sama dengan persiapan operasi pada umumnya hanya spesifikasinya 2jam
sebelum operasi resipient dan donor dikompres dengan cairan bethadin pada
daerah yang akan dioperasi dan setelah operasi resipient masuk kedalam ruangan
khusus dan steril.
c.
Persiapan
ruangan dan peralatan
Ruangan
yang akan dipakai setelah operasi 2 hari sebelumnya harus dibersihkan,semua
peralatan dan obat-obatan dimasukkan ke ruangan tersebut dengan disinari
ultraviolet selama 24jam. Resipient transplantasi biasanya dirawat dalam area
lengkap yang dirancang secara khusus baik untuk fase penyembuhan maupun fase
pemulihan, hal ini untuk menghindari pemindahan pasien, menurunkan resiko
terhadap infeksi bagi pasien yang mengalami imunosupresan.
d.
Persiapan
pasien sebelum operasi
Persiapan
ini termasuk pengkajian yang berhubungan dengan riwayat penyakit yang lalu
(mis: HT,DM,kanker), tingkat kecemasan pasien, pengetahuan pasien dan keluarga
tentang prosedur transplan,efek samping dari pembedahan juga termasuk
pemeriksaan laboratorium, ECG, pemeriksaan radiologi (mis: foto thorak,USG
ginjal,CT scan ginjal, IVP),pemeriksaan fisik (mis: BB, TTV, pola eliminasi
urine, adakah tanda-tanda infeksi, gangguan pernafasan, tanda-tanda
kelebihan/kekurangan cairan elektrolit) dan dialisis dalam 24 jam pembedahan.
Dialisis ini dilakukan untuk menggembalikan kimia darah ke kadar mendekati
normal, memperbaiki perubahan agregasi trombosis yang ditimbulkan oleh uremia
dan mengeluarkan kelebihan cairan
Bila
donor hidup, persiapan dapat dilakukan sehari sebelum transplantasi, tetapi
bila donor mayat/cadaver semua persiapan harus selesai dalam beberapa jam.
e.
Persiapan pasien setelah transplantasi ginjal
·
Setelah
operasi pasien langsung ditempatkan diruangan khusus yang telah disediakan
peralatan dan obat-obatan
·
Memonitor
tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien dan derajat nyeri
·
Menghitung
jumlah line intravena yang terpasang, catat tempat insisi, jenis cairan dan
kecepatan tetesan
·
Monitor
balutan abdomen dan catat apakah ada drain
·
Catat
dan amati letak kateter urether serta drainase urine dari tiap kateter
·
Temukan
akses vaskuler dan tentukan patensinya dengan meletakkan jari atau stetoskop
tepat diatas tempat akses dan raba atau dengarkan karakteristik bunyi denyutan
disebut desiran (bruit)
·
Bila
terpasang NGT sambungkan selang tersebut ke sistim drainase yang sesuai
·
Ukur
lingkar abdomen pada insisura iliaka, ini merupakan informasi dasar yang
digunakan nanti untuk pengkajian ada tidaknya komplikasi (mis: kebocoran uretra,
limfosel atau perdarahan)
·
Pada
pasien anak dipantaunya lebih sering daripada pasien dewasa karena sifat
dinamik dari cairan anak dan status kardiovaskuler seperti tekanan darah, BB
·
Rungan
harus ditutup dan hanya anggota tim transplantasi ginjal yang diperkenankan
masuk
·
Setiap
petugas yang memasuki ruangan harus memakai masker dan baju serta alas kaki
yang khusus
·
Keluarga
pasien tidak diperkenankan masuk ruangan tersebut, hanya diperbolehkan melihat
melalui kaca, semua itu dilakukan untuk mencegah infeksi.
Bicarakan dengan dokter anda mengenai transplantasi yang
akan dijalani, karena tidak semua orang cocok untuk transplantasi. Beberapa
kondisi dapat membuat proses transplantasi berbahaya atau tidak mungkin
berhasil.
Ginjal baru dapat diperoleh dari donor yang baru saja
meninggal dunia, atau dari donor hidup. Donor hidup bisa keluarga, bisa juga
bukan - biasanya pasangan atau teman. Jika anda tidak memiliki donor hidup,
anda akan dimasukkan ke dalam daftar tunggu untuk memperoleh ginjal dari donor
meninggal. Masa tunggu tersebut dapat berlangsung bertahun-tahun.
Petugas transplantasi akan mempertimbangkan tiga faktor
untuk menentukan kesesuaian ginjal dengan penerima (resipien). Faktor tersebut
akan menjadi tolak ukur untuk memperkirakan apakah sistim imun tubuh penerima
akan menerima atau menolak ginjal baru tersebut.
a. Golongan
darah.
Golongan darah
penerima (A,B, AB, atau O) harus sesuai dengan golongan darah donor. Faktor
golongan darah merupakan faktor penentu kesesuaian yang paling penting.
b. Human
leukocyte antigens (HLAs).
Sel tubuh membawa 6 jenis HLAs utama, 3
dari ibu dan 3 dari ayah. Sesama anggota keluarga biasanya mempunyai HLAs yang
sesuai. Resipien masih dapat menerima ginjal dari donor walaupun HLAs mereka
tidak sepenuhnya sesuai, asal golongan darah mereka cocok, dan tes lain tidak
menunjukkan adanya gangguan kesesuaian.
c. Uji
silang antigen.
Tes terakhir
sebelum dilakukan pencangkokan adalah uji silang organ. Sejumlah kecil darah
resipien dicampur dengan sejumlah kecil darah donor. Jika tidak terjadi reaksi,
maka hasil uji disebut uji silang negatif, dan transplantasi dapat dilakukan. Pembedahan
untuk cangkok ginjal biasanya memakan waktu 3 sampai 4 jam. Lama rawat di rumah
sakit biasanya adalah satu minggu. Setelah keluar dari rumah sakit, resipien
masih harus melakukan kunjungan secara teratur untuk memfollow-up hasil
pencangkokan. Sedangkan bagi pendonor hidup, waktu yang dibutuhkan hampir sama
dengan resipien. Walaupun demikian, karena teknik operasi untuk mengangkat
ginjal donor semakin maju, maka waktu rawat menjadi lebih pendek, mungkin 2
sampai 3 hari.
2.8 Faktor-faktor yang berperan dalam keberhasilan transplantasi ginjal
Transplantasi
ginjal merupakan transplantasi yang paling banyak dilakukan dibanding
transplantasi organ lain dan mencapai lama hidup paling panjang. Faktor-faktor
yang mempengaruhi keberhasilan transplantasi ginjal terdiri faktor yang
bersangkut paut dengan donor, resipien, faktor imunologis, faktor pembedahan
antara lain penanganan pra-operatif dan paska operasi.
a.
Donor
ginjal
Kekurangan
ginjal donor merupakan masalah yang umum dihadapai di seluruh dunia. Kebanyakan
negara maju telah menggunakan donor jenasah (cadaveric donor). Sedangkan
negara-negara di Asia masih banyak mempergunakan donor hidup (living donor).
Donor hidup dapat berasal dari individu yang mempunyai hubungan keluarga
(living related donor) atau tidak ada hubungan keluarga (living non related
donor). Kemungkinan mempergunakan donor hidup bukan keluarga berkembang menjadi
suatu masalah yang peka, yaitu komersialisasi organ tubuh.
• Donor hidup
Donor hidup, khususnya donor hidup yang
mempunyai hubungan keluarga harus memnuhi beberapa syarat :
- Usia
lebih dari 18 tahun s/d kurang dari 65 tahun
-
Motivasi
yang tinggi untuk menjadi donor tanpa paksaan.
- Kedua
ginjal normal.
- Tidak
mempunyai penyakit yang dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal dalam waktu
jangka yang lama.
- Kecocokan
golongan darah ABO, HLA dan tes silang darah (cross match).
-
Tidak
mempunyai penyakit yang dapat menular kepada resepien.
- Sehat
mental.
- Toleransi
operasi baik.
Pemeriksaan calon donor meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisis lengkap; termasuk tes fungsi ginjal, pemeriksaan
golongan darah dan sistem HLA, petanda infeksi virus (hepatitis B, hepatitis C,
CMV, HIV), foto dada, ekokardiografi, dan arteriografi ginjal.
•
Donor jenazah
Donor jenazah berasal
dari pasien yang mengalami mati batang otak akibat kerusakan otak yang fatal,
usia 10-60 tahun, tidak mempunyai penyakit yang dapat ditularkan seperti
hepatitis, HIV, atau penyakit keganasan (kecuali tumor otak primer). Fungsi ginjal harus baik sampai pada saat akhir menjelang
kematian. Panjang hidup ginjal transplantasi dari donor jenasah yang meninggal
karena strok, iskemia, tidak sebaik meninggal karena perdarahan subaracnoid.
b. Resipien Ginjal
Pasien gagal ginjal terminal yang potensial menjalani
transplantasi ginjal harus dinilai oleh tim transplantasi. Setelah itu
dilakukan evaluasi dan persiapan untuk transplantasi. Frekuensi dialisis
menjadi lebih sering menjelang opersi untuk mencapai keadaan seoptimal mungkin
pada saat menjalani operasi.
Dilakukan pemeriksaan jasmani yang teliti untuk
menetapkan adanya hipertensi, penyakit pembuluh darah perifer dan penyakit
jantung koroner, ulkus peptikum dan keadaan saluran kemih. Disamping itu
pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk pertanda infeksi virus (hepatitis,
CMV, HIV) foto dada, USG, EKG, ekokardiografi, pemeriksaan gigi geligi dan THT.
Resipien yang potensial untuk transplantasi ginjal:
- Dewasa
- Pasien yang kesulitan menjalani hemodialisis dan CAPD.
- Saluran kemih bawah harus normal bila ada kelainan
dikoreksi terlebih dahulu
- Dapat mnejalani terapi imunosupresi dalam jangka waktu
lama dan kepatuhan berobat tinggi
- Kontra indikasi
a)
Infeksi akut : tuberkolosis, infeksi saluran kemih, hepatitis akut.
b)
Infeksi kronik, bronkietaksis.
c)
Aterotema yang berat.
d)
Ulkus peptikum yang aktif.
e)
Penyakit keganasan.
f)
Mal nutrisi
c. Imunologi transplantasi
Ginjal donor harus mempunyai kecocokan secara imunologi
dengan ginjal resepien agar transplantasi berhasil baik. Golongan darah (ABO)
yang sama merupakan syarat yang utama. Kesesuaian imunologis pada transplantasi
ginjal dinilai dengan memeriksa pola HLA.
Bila ginajal yang dicontohkan tidak cocok secara
imunologis akan timbul reaksi rejeksi. Reaksi ini sebenarnya merupakan usaha tubuh
resepien untuk menolak benda asing yang masuk ketubuhnya. Ada tiga jenis reaksi
rejeksi yang dikenal pada transplantasi ginjal, yaitu :
1.
Reaksi hiperakut
Terjadi segera
dengan beberapa menit atau beberapa jam setelah klem pembuluh darah dilepas.
Disebabkan adanya antibodi terhadap sistem ABO atau sistem HLA yang tidak
cocok. Rejeksi hiperaktif tidak bisa diatasi harus dilaksanakan nefrektomi
ginjal cangkok. Rejeksi hiperakut saat ini jarang terjadi oleh karena dapat
dihindarkan dengan pemeriksaan reaksi silang.
2.
Rejeksi akut
Biasanya terjadi dalam waktu 3 bulan
pasca transplantasi, dapat dicetuskan oleh penghentian atau pengurangan dosis
obat imunoisupresi. Manifestasi
klinis : demam, mialgia malaise, nyeri pada ginjal baru, produksi urine
menurun, berat badan meningkat, tekanan darah naik, kreatinin serum meningkat,
histopatologi.
Terapi rejeksi akut :
- Metil
prednisolon: 250 mg-1 gr IV/hari selama 3 hari. Respon umumnya setelah
didapatkan 3 hari.
- ALG (anti
limphocyte globulin), ATG (anti thympocyte globulin) atau antibodi monoklonsl
(OKT-3) sebagai terapi alternatif bila tidak teratasi.
3. Rejeksi kronik
Terjadi setelah
berbulan-bulan atau bertahun-tahun pasca transplantasi. Pada rejeksi kronik
terjadi penurunan fungsi ginjal cangkok. Belum ada pengobatan yang spesifik
untuk mengobati rejeksi kronik.
Keberhasilan
transplantasi ginjal menurut harapan klinis:
a. Lama
hidup ginjal cangkok (Graft Survival)
Lama hidup ginjal cangkok sangat
dipengaruhi oleh kecocokan antigen antara donor dan resipien. Waktu paruh
ginjal cangkok pada HLA identik 20-25 tahun, HLA yang sebagian cocok
(one-haplotype match) 11 tahun dan pada donor jenazah 7 tahun. Lama hidup
ginjal cangkok pada pasien diabetes militus lebih buruk daripada non diabetes.
b. Lama
hidup pasien (Patient Survival)
Sumber organ donor sangat mempengaruhi
lama hidup pasien dalam jangka panjang. Lama hidup pasien yang mendapat donor
ginjal hidup lebih baik dibanding donor jenasah, mungkin karena pada donor
jenasah memerlukan lebih banyak obat imonosupresi. Misalnya pada pasien yang
ginjal cangkoknya berfungsi lebih dari satu tahun, didapatkan lama hidup pasien
5 tahun (five live survival) pada donor hidup 93 % dan pada donor jenasah 85 %
penyakit eksternal seperti diabetes militus akan menurunkan lama hidup pasien.
2.9 Komplikasi
a.
Penolakan pencangkokan
Yaitu sebuah
serangan dari sistem kekebalan terhadap organ donor asing yang dikenal oleh
tubuh sebagai jaringan asing. Reaksi tersebut dirangsang oleh antigen dari
kesesuaian organ asing. Ada tiga jenis utama penolakan secara klinik, yaitu
hiperakut, akut, dan kronis.
b.
Infeksi
Infeksi meninggalkan masalah yang
potensial dan mewakili komplikasi yang paling serius memberikan ancaman
kehidupan pada periode pencangkokan jaman dulu. Infeksi sistem urine,
pneumonia, dan sepsis adalah yang sering dijumpai.
c.
Komplikasi sistem urinaria
Salah satunya
adalah terputusnya ginjal secara spontan. Komplikasi yang lain adalah bocornya
urine dari ureteral bladder anastomosis yang menyebabkan terjadinya urinoma
yang dapat memberi tekanan pada ginjal dan ureter yang mengurangi fungsi
ginjal.
d.
Komplikasi kardiovaskular
Komplikasinya
bisa berupa komplikasi lokal atau sistem. Hipertensi dapat terjadi pada 50%-60% penderita dewasa yang mungkin
disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya stenosis arteri ginjal, nekrosis
tubular akut, penolakan pencangkokkan jenis kronik dan akut, hidronefrosis.
e.
Komplikasi pernafasan
Pneumonia yang
disebabkan oleh jamur dan bakteri adalah komplikasi pernafasan yang sering terjadi.
f.
Komplikasi gastrointestinal
Hepatitis B dan
serosis terjadi dan mungkin dihubungkan dengan penggunaan obat-obatan
hepatotoksik.
Karsinoma kulit
adalah yang paling umum. Penyembuhan luka dapat menjadi lama karena status
nutrisi yang kurang, albu,in serum yang sedikit dan terapi steroid.
h.
Komplikasi-komplikasi yang lain
Sistem lain juga diakibatkan oleh
komplikasi sesudah pencangkokan diabetes militus yang disebabkan oleh steroid,
mungkin bisa berkembang. Akibat terhadap muskuluskeletal yang termasuk adalah
osteoporosis dan miopaty. Nekrosis tulang aseptik adalah utamanya disebabkan
oleh terapi kortikosteroid. Masalah reproduksi yang digambarkan
dalam frekuensi CRF muncul setelah transplantasi.
i.
Kematian
Rata-rata
kematian setelah 2 tahun pelaksanaan transplantasi tersebut hanya 10%. Hal ini
menggambarkan adanya penurunan tingkat kematian yang berarti dalam dua dekade
yang lalu, sebelumnya tingkat ketahanan hidup hanya 40-50%. Khususnya rata-rata
kematian yang menurun yang diakibatkan oleh infeksi pada dua tahun pertama
setelah dua tahun pencangkokkan telah terjadi.
2.10
Persiapan Pembedahan
1. Persiapan
pra-operatif untuk calon resipien bertujuan untuk :
a.
Menilai kemampuan menjalani operasi
besar.
b. Menilai
kemampuan menerima obat imunosupresi untuk jangka waktu yang lama.
c.
Menilai
status vaskular tempat anastomosis.
d.
Menilai
traktus urinarius bagian bawah.
e.
Menghilangkan semua sumber infeksi.
f.
Menilai
dan mempersiapkan unsur psikis.
2.
Persiapan pra-operatif untuk calon
donor bertujuan untuk ;
a. Menilai
kerelaan (tak ada unsur paksaan atau jual beli)
b. Menilai
kemampuan untuk nefrektomi
c.
Menilai
akibat jangka panjang ginjal tunggal
d. Menilai
kemungkinan anastomosis
e. Menilai
kecocokan golongan darah ABO, HLA dan crossmatch.
2.11
Obat-Obat Imunosupresi
Untuk mencegah terjadinya rejeksi,
kepada pasien yang mengalami transplantasi ginjal diberikan obat-obat
imunosupresi. Pilihan obat,
kombinasi obat serta dosis obat tergantung kepada respons dan kecocokan antara
antigen donor dengan resepien disamping faktor lain. Ada berbagai macam obat
imunosupresi yang tersedia, pada umumnya dikelompokkan menjadi:
1.
Obat
imunosupresi Konvensional :
a. Siklosporin-
A
b.Kortikosteroid
c. Azatioprin
d.
Antibodi monoklonal: OKT-3
e. Antibodi
poliklonal : ALG (antilyphocyte globulin), ATG (anti thympocyte globulin)
2.
Obat
imunosupresi baru
Ada
lebih dari 12 obat imunosupresif baru yang diteliti, namun sampai saat ini yang
dianggap memenuhi syarat dari hasil percobaan klinis dan sudah dipakai luas
hanyalah tacrolimus dan mycophenolate mofetil (MMF).
Catatan :
a.
Efek
samping tacrolimus hampir sama dengan siklosporin
b.
Infeksi
yang timbul biasanya CMV (cytomegalo virus)
c. ATG
(anti thympocyte globulin)
d. ALG
(anti limpocyte globulin)
e. MMF
(micophenolate mofetil)
Obat imunosupresan
berguna untuk mencegah reaksi penolakan, yaitu reaksi dimana sistem tubuh
menyerang ginjal baru yang dicangkokkan. Obat imunosupresan harus diminum setiap hari selama ginjal baru terus
berfungsi. Kadang-kadang, reaksi penolakan tetap terjadi walaupun penderita
sudah minum obat imunosupresan. Jika hal ini terjadi, penderita harus kembali
menjalani dialisis, atau melakukan transplantasi dengan ginjal lain. Obat
imunosupresan akan melemahkan daya tahan tubuh, sehingga dapat mempermudah
timbulnya infeksi.
Beberapa
jenis obat imunosupresan juga dapat merubah penampilan. Wajah akan tampak lebih
gemuk, berat badan bertambah, timbul jerawat, atau bulu di wajah. Tetapi tidak
semua resipien mengalami gejala tersebut. Selain itu, imunosupresan juga dapat
menyebabkan katarak, diabetes, asam lambung berlebihan, tekanan darah tinggi,
dan penyakit tulang.
2.12 Keuntungan dan Kekurangan
Transplantasi Ginjal
1. Keuntungan
Transplantasi Ginjal:
a.
Ginjal
baru akan bekerja seperti halnya ginjal normal.
b.
Penderita
akan merasa lebih sehat dan "lebih nomal".
c. Penderita
tidak perlu melakukan dialysis
d.
Penderita
yang mempunyai usia harapan hidup yang lebih besar.
2. Kekurangan
Transplantasi Ginjal:
a. Butuh
proses pembedahan besar.
b. Proses
untuk mendapatkan ginjal lebih sulit atau lebih lama.
c. Tubuh
menolak ginjal yang dicangkokkan.
d.
Penderita
harus rutin minum obat imunosupresan, yang mempunyai banyak efek samping.
2.13Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Transplantasi Ginjal
A.
Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas
Klien: Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status
pernikahan, pendidikan, pekerjaan, alamat, no register, Tanggal MRS, Tanggal
Pengkajian, Diagnosa medis
b.
Identitas
Penanggung jawab: Nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan keluarga, pekerjaan,
alamat.
c. Keluhan
Utama
Keluhan
utama yang didapat biasanya bervariasi, biasanya datang dengan keluhan
nyeri pada pinggang, bengkak/edema pada ekstremitas, perut kembung, sesak, urine output sedikit sampai tidak
dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia),
mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau ( ureum ), dan
gatal pada kulit.
d. Riwayat
Penyakit Dahulu
Infeksi saluran kemih, payah jantung,
penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign prostatic hyperplasia, dan
prostektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi system
prkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi
pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji
mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi
terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.
e. Riwayat
Penyakit Sekarang
Kaji onet penurunan urine output,
penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan
kulit, adanya nafas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja klien meminta pertolongan
untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatn apa.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji
ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang sama. Bagaimana
pola hidup yang biasa di terapkan dalam keluarga, ada atau tidaknya riwayat infeksi system perkemihan yang berulang dan riwayat alergi, penyakit hereditas dan penyakit menular pada
keluarga.
g. Riwayat Psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya
tindakan dialysis akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran
diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan
pasien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri ( gambaran diri ) dan gangguan
peran pada keluarga.
h. Lingkungan dan tempat tinggal
Mengkaji lingkungan tempat tinggal klien, mengenai
kebersihan lingkungan tempat tinggal, area lingkungan rumah, dll.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan TTV
·
Keadaan umum : Klien lemah dan terlihat
sakit berat
·
Tingkat
Kesadaran : Menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi
system saraf pusat
·
TTV : Sering didapatkan adanya
perubahan RR meningkat, tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan
sampai berat
b.
Sistem
Pernafasan
Klien bernafas
dengan bau urine (fetor uremik), respon uremia didapatkan adanya pernafasan
kussmaul. Pola nafas cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan
karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi
c.
Sistem
Hematologi
Pada kondisi uremia berat tindakan
auskultasi akan menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi
pericardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung kongestif, TD meningkat,
akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan
irama jantung, edema penurunan perfusiperifer sekunder dari penurunan curah
jantungakibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal otot ventikel.
Pada system
hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat dari
penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia
sel darah merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan
mengalami perdarahan sekunder dari trombositopenia.
d.
Sistem
Neuromuskular
Didapatkan penurunan tingkat
kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses berfikir dan
disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya neuropati
perifer, burning feet syndrome, restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri
otot.
e.
Sistem
Kardiovaskuler
Hipertensi
akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas system rennin-
angiostensin- aldosteron. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi
pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini,
dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
f.
Sistem
Endokrin
Gangguan seksual : libido,
fertilisasi dan ereksi menurun pada laki-laki akibat produksi testosterone dan
spermatogenesis yang menurun. Sebab lain juga dihubungkan dengan metabolic
tertentu. Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi
sampaiamenorea.
Angguan metabolism glukosa,
resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut
(klirens kreatinin < 15 ml/menit)
terjadi penuruna klirens metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormon
aktif memanjang. Keadaan ini dapat menyebabkan kebutuhan obat penurunan glukosa
darah akan berkurang. Gangguan metabolic lemak, dan gangguan metabolism vitamin
D
g.
Sistem
Perkemihan
Penurunan urine output < 400 ml/
hari sampai anuri, terjadi penurunan libido berat
h.
Sistem
pencernaan
Didapatkan adanya mual dan muntah,
anoreksia, dan diare sekunder dari bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut,
dan ulkus saluran cerna sehingga sering di dapatkan penurunan intake nutrisi
dari kebutuhan.
i.
Sistem
Muskuloskeletal
Di dapatkan adanya nyeri panggul,
sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk saat malam hari), kulit gatal,
ada/ berulangnya infeksi, pruritus, demam ( sepsis, dehidrasi ), petekie, area
ekimosis pada kulit, fraktur tulang, deposit fosfat kalsium pada kulit jaringan
lunak dan sendi, keterbatasan gerak sendi.
Didapatkan adanya kelemahan fisik
secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.
3. Pemeriksaan
Bio-Psiko
a. Pre-operative
·
Status nutrisi : kebutuhan nutrisi,
obesitas, penggunaan obat dan alcohol
·
Status
pernafasan : pola pernafasan, frekwensi dan kedalaman
·
Status
kardiovaskuler :fungsi system kardiovaskuler
·
Fungsi
hepatic : fungsi hepar
·
Fungsi endokrin: pemeriksaan kadar gula
darah
·
Fungsi
imonologi : reaksi alergi sebelumnya, medikasi, transfuse darah
·
Terapi
medikasi sebelumnya : segala medikasi sebelumnya, termasuk obat –obatan yang
dijual bebas dan frekwensi penggunaanya
·
Pertimabanagn
gerontology : lansia dianggap memiliki resiko pembedahan yang lebih buruk
dibandingkan pasien yang lebih muda
b.
Pasca operatif
·
Status pernafasan : frekwensi kedalaman
, pola pernafasan
·
Status sirkulasi dan kehilangan darah :
tanda-tanda vital , tekana darah arteri dan vena sentral , warna dan suhu kulit
, keluaran urin , keadaan luka insisi , dan selang drainase
·
Nyeri : lokasi dan intesitas nyeri
sebelum dan sesudah pemberian preoart analgesic , adanya distensi abdomen
·
Drainase ; keluaran urin dan drainase (
jumlah,warna,tipenya ) dari selang yang di pasang pada saat pembedahan,
penurunan atau tidak adanya drainase urin
B.
Diagnosa
Pre
Operasi
1.
Ansietas
berhubungan dengan prosedur pembedahan dari transplantasi ginjal.
Post
Operasi
1.
Nyeri
(akut) berhubungan dengan adanya insisi luka operasi, spasme otot, atau adanya
distensi abdomen/kandung kemih.
2.
Perubahan
pola eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin ; resiko tinggi infeksi
berhubungan denagn drainase urin
3.
Kelebihan
atau kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine,
gagal ginjal, penolakkan tranplantasi, tingginya volume cairan intravena.
4.
Resiko
terhadap infeksi yang berhubungan dengan imunosupresi
5.
Resiko
tinggi terhadap cidera berhubungan dengan resiko dari reaksi imun transplantasi
dan efek samping dari obat-obatan imunosupresi, atau kebutuhan hemodialisa lanjut.
6.
Resiko
tinggi terhadap penatalaksanaan di rumah berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang perawatan diri, riwayat ketidak patuhan.
